Kök neden analizi ve 5 neden: iş başarısı için altı sigma aracı

Kök Neden Analizi Zaman ve Paradan Tasarruf Sağlar

Sorunların sizi rahatsız etmek için kötü bir geri dönüş yolu vardır. Onları çözdüklerini düşünüyorsunuz ve oops! tekrar ortaya çıkıyorlar. İş hayatındaki sorunlar, sanırım bir gencin yüzündeki sivilce ya da bir bahçedeki karahindiba gibidir.

Ama sonuna kadar kazarsan ve bir karahindiba kökü çıkarırsan, geri büyümez. Yani, bir sorunun derin kökünü bulabilirsek, onu kesin olarak çözebiliriz. Ve, genellikle, daha derin çözümler aslında mal az daha pahalı ilaçlar daha önce denediğimiz söyledi.

Dolayısıyla, ucuz, kalıcı çözümler oluşturmanın ilk adımı, sorunun derin nedenini veya temel nedenini bulmaktır. Ve Beş Neden - nedenini sormak? beş kez - bunu yapmanın en kolay yolu!

Kök Neden Analizi Ne Yapabilir?

Kök neden analizi, en gizemli ve en yapışkan sorunları çözebilir. Bir sorunun neden olduğunu bilmiyorsak, gizemi çözmek için kök neden analizini kullanırız. Bir sorunu çözdüğümüzü düşündüysek ve geri gelmeye devam ederse, bu yapışkan bir sorundur. Gerçek, en derin (temel) nedeni keşfetmek ve bununla ilgilenmek için kök neden analizini kullanırız. Sonra sorunu çözeriz ve geri gelmez.

Kök Neden Analizi İki Yönde Çalışır

Kök neden analizi iki farklı şekilde kullanılabilir. Mühendislikte, belirli bir sorunun köküne inmek için kullanılır. Kök nedenini bilerek, kusurların kaynağını bir kez ve kalıcı olarak ortadan kaldırabiliriz. Genellikle bu aynı zamanda en düşük maliyetli çözümdür. Bir problemin meydana gelmesini önlemek, genellikle onun olmasına izin vermekten ve sonrasında onunla ilgilenmekten daha az maliyetlidir.

Kök neden analizi, bir sorunu ortadan kaldırmak ve benzer nitelikteki diğer birçok sorunu önlemek için bir yönetim düzeyinde de kullanılabilir. Örnek olay incelememiz, bir kök neden analizinin her iki şekilde de nasıl kullanılacağını gösterecektir.

Hem bir sorunu ortadan kaldırmak hem de birçok benzer sorunu ortadan kaldırmak için bir kök neden analizi kullandığımızda, çok düşük maliyetle kalite ve değerde büyük bir gelişme görüyoruz. Ancak, göreceğiniz gibi, birçok şirket, yönetim düzeyinde kök neden analizini kullanmaya istekli değildir.

Araba Yangını

Montaj hattınızda olmasını istediğiniz şey değil!

David Shankbone (CC BY), Flickr aracılığıyla

Anahtar terimler

İyi mühendislik, dilin çok hassas kullanımını gerektirir. "Neden" ve "kusur" ve "hata" gibi günlük kelimelere bile kesin anlamlar verilmiştir. İşte bilmeniz gereken terimler.

Sorun: Kötü ürünler, gecikmeler ya da israf yaratan ve bize paraya mal olan yanlış giden bir şey.

Süreç: bir montaj hattında veya bir sigorta talebini işleme koyarken olduğu gibi bir dizi iş adımı.

Ürün, Sonuç, Çıktı, Teslim Edilebilir: Bir sürecin veya süreçteki bir adımın sonucudur. Genellikle, bir sürecin çıktısı, sonraki sürecin girdisidir. Ve nihai çıktı, müşteri için üründür.

Kusur: Çalışmayan, gereksinimleri veya müşteri spesifikasyonlarını karşılamayan bir ürünün kalitesi.

Hata: Bir hataya yol açan veya bir hataya yol açabilecek bir süreçteki kusur.

Değişkenlik veya Varyasyon: işlem veya sonucu bir fark olabilir veya olmayabilir bir hata ve olabilir veya olmayabilir , bir kusur yol açar. Hata değilse ve bir hataya yol açmıyorsa, kabul edilebilir bir varyasyondur.

Mühendislik: Ürünleri yaratmak için süreçleri tanımlama ve ölçme teknik çalışması.

Kalite Mühendisliği: Ortaya çıkan ürünlerin ya sıfır hata olması ya da kabul edilebilir derecede düşük hata oranına sahip olması için hataları önleme, ortadan kaldırma veya kabul edilebilir bir düzeye düşürme teknik çalışması.

Nedeni (bir hatanın): önemli bir farklılığa yol açan ve bir hataya yol açan bir süreç farkı.

Neden: Hangi fark (süreç içinde) bir hataya yol açan önemli bir farklılığa (hata) yol açtı?

Beş Neden: Kök Neden Analizi İçin Bir Yöntem

Kök neden analizi, bir hataya, yani bir sürecin başarısız sonucuna bakarak başlar. Daha sonra hatayı, yani bir kusur oluşturacak şekilde yapılan işlemin adımını aramaya başlarız.

Önemli olan, hatalı sonuçların, ürünün çalıştığı sonuçlardan farklı olmasıdır. Öyleyse, "neden" sorusu gerçekten şu anlama gelir: "Sonuçta farklılığa yol açan süreçteki fark nedir?" Veya "Süreçteki hangi hata hatalı bir sonuca yol açar?"

Bir süreci incelerken girdilere, iş sürecine, çıktılara, araçlara, tekniklere, kaynaklara ve çalışma ortamına bakarız. Bazen hatalı bir çıktı elde ettiğimizi biliyoruz. Bu durumlarda, iş sürecinde veya girdilerde veya kullanılan tekniklerde veya araçlarda, kaynaklarda veya çalışma ortamında bir miktar farklılık olması gerekir. Kusurun üretimiyle ilişkili bir farka sahip olduğumuzda, olası bir nedenimiz var. Peki bu hata neden oluştu? Bunu bulmak için "neden" diye sorarız. yine, süreci tekrarlayarak. Bir noktada, kolayca yönetilebilen ve değiştirilebilen basit, açık bir faktöre ulaşıyoruz. Bu genellikle "neden" diye sorduğumuz noktada ortaya çıkar. Beş kere. Bazen "neden" sorusunun beşten az tekrarına ihtiyacımız var. Çok nadiren daha fazlasına ihtiyacımız var.Bu yüzden nedenlere yönelik tekrarlanan araştırma tekniğine Beş Neden diyoruz.

Örnek Olay İncelememiz: Arabalar Yanıyor

Bir meslektaşım ve kalite mühendisi Jim Sorensen, Kök Neden Analizini gösteren özel bir mühendislik projesine çağrıldı. Bir otomobil montaj hattında alışılmadık bir sorun vardı: Rastgele, arabalar alev alıyordu. Belli bir aşamada, boya kaplaması arabanın gövdesine ısıtmak ve kaynaştırmak için arabaların bir kısmı şeffaf bir kaplamaya sahip olanlar fırına sürülür. Pişirme kızılötesi radyasyonlu bir boya fırınında yapılır ve yaklaşık sekiz dakika sürer. Yan yana çalışan üç özdeş fırın vardı. Arabalardan bazıları her fırında alevler içinde kaldı. Ancak bu model tamamen rastgele görünüyordu: Her fırında birkaç araba yanmıştı ve kimse bu arabaları fırına giren diğer arabalardan farklı kılan şeyin ne olduğunu göremiyordu, ne de fırının çalışma biçiminde bir fark bulamıyorlardı.

Jim, sorunu bulması ve bir çözüm önermesi için çağrıldı.

Jim üç hafta bir taburede oturarak arabaların fırına girmesini izledi. Bundan, başkalarının gördüklerini doğruladı: Fırında farklı hiçbir şey yoktu veya arabada görünmüyordu, bu da neden birkaç arabanın alev aldığını ve çoğunun neden alev almadığını açıklıyordu. Tek ipucu, tüm yangınların aynı yerde, kaputun altında, motorda başlamasıydı.

Jim daha derine inmeye başladı. Montaj hattı sürecini geriye doğru izledi.

İstasyonlardan biri davlumbazın katmanlarını birleştirme işini yaptı. Kaputun iç veya alt katmanı yerindeydi. Bir işçi kaputun üstüne bir termal battaniye koydu. Daha sonra davlumbazın üst kısmı termal battaniyenin üzerine sabitlendi. Jim, her onuncu battaniyenin üzerinde büyük bir turuncu X işareti olduğunu fark etti. Nedenini merak etti?

Bu termal battaniyeler, motordaki ısıyı havaya yaymak ve ayrıca güneş ışığının ısısını motordan uzaklaştırmak için tasarlandı. Bu nedenle, yalnızca doğru tarafı yukarı kurulursa doğru çalıştılar.

Jim, battaniyeleri, onları üreten taşerondan geldikleri yükleme alanına kadar takip etti. Onları sandıklarda buldu ve bir notla, "Her onuncu battaniyeden biri sayım amacıyla alt üst oldu." Her battaniyenin arkasına, "Bu Taraf Aşağıda" yazan büyük turuncu bir X işareti vardı. Ancak her onuncu battaniyeden biri ters çevrilmişti. Bu yüzden Jim, kaputun altından geçen termal battaniyenin üzerinde büyük bir turuncu X gördü. İşler anlam kazanmaya başladı. Tersine çevrilmiş bir termal örtü, fırının ısısını aşağıya, motora odaklayacaktır. Daha fazla ısıyla motor alev alabilir.

Jim battaniyelerin izini alt yükleniciye kadar sürdü. Alt yüklenicinin battaniyeleri şartnameye teslim ettiğini buldu: Sözleşmede, battaniyelerin hepsinin sağ tarafa çevrilmesi gerektiğini, sadece alt tarafın üzerinde büyük bir turuncu X olması gerektiğini söyleyen hiçbir şey yoktu, ki o yaptı.

İşte Jim'in sürecindeki Beş Neden:

Neden bu arabalar alev alıyor, diğerleri değil? Cevap: İşlemin gerçekleştiği fırında görünmez.
Neden görünmüyor? Kaputun altında olmalı.
Neden bir sorun mu var? Kaputun altında ne var ve nasıl farklı? Yaklaşık onda bir kez baş aşağı duran bir termal battaniye var. Bu, fırının ısısını motora odaklayarak bazen yangına neden olur.
Battaniye neden baş aşağı yerleştirilmiş? Üreticiden baş aşağı geldiği için mi?
Yükleyici neden onu doğru çevirmiyor? Kimse ona battaniyenin büyük turuncu X aşağı bakacak şekilde yerleştirilmesi gerektiğini söylemedi.

Bu oldukça bariz bir çözüme götürür: Battaniyeyi kuran kişiye battaniyenin büyük turuncu X olan tarafının kaputun alt tarafında aşağı, motora doğru baktığından emin olmasını söyleyin.

Doğru "Neden" Sorusu

"Neden" basit bir kelime gibi görünebilir ama öyle değildir.

"Neden" diye sormanın birçok yolu vardır. yararlı bir cevap vermez.

"Neden ben?" kurban düşünüyor.
"Tanrı bunun olmasına neden izin veriyor?" adalet ve din alanıyla ilgilidir, ancak mühendisliğin bir parçası değildir.
"Neden işler hep ters gidiyor?" yararlı olamayacak kadar belirsiz ve geneldir.
"Bunu neden yapıyorum?" "Bunun bana veya müşterilerime ne faydası olacak?" anlamına geliyorsa faydalı bir soru olabilir. Ancak bu, kalite yönetiminin değil, üst yönetimin bir parçasıdır.

Kalite yönetiminde "neden" çok özeldir. Süreçteki hangi çeşitlilik "fark yaratan bir fark" yarattı (Gregory Bateson, onun bilgi tanımı). Süreçteki hangi çeşitlilik bir hataya yol açan bir sonuç üretti? Bu soruyu cevaplayabilirsek süreci değiştirebilir, hatayı önleyebilir, kusuru ortadan kaldırabiliriz.

Aslında çözüm göründüğü kadar kolay değil. Yükleyiciye söylemek yeterli değil. Bu iş için yazılı Standart Çalışma Prosedürü yeniden yazılmalıdır. Aksi takdirde, yeni bir çalışan belirli bir işi üstlenirse sorun tekrarlanacaktır.

Başka bir çözüm daha var. Battaniyelerin alt yüklenicisiyle sözleşmeyi yeniden yazabiliriz ve tüm battaniyeleri doğru tarafı yukarı bakacak şekilde teslim etmesini isteriz. Farklı bir sayma yöntemi bulması gerekirdi, ama bu onun sorunu.

Aslında, her iki çözümü de yerine getirmek muhtemelen en iyisi olacaktır. Bu, sorunun tekrarlanma olasılığını azaltmak için yapabileceğimiz her şeyi yapar. Ve bunun gibi sorunlar geri gelip bizi rahatsız etme eğilimindedir.

Kalan Gizem

Ters battaniye yangınların tek nedeni olsaydı, her on arabadan biri alev alırdı. Ama bu olmadı. Neden olmasın?

Cevap, ters çevrilmiş battaniyeden artan ısının motoru ısıttığı ortaya çıktı. Ancak, başka bir farklılık da varsa, yangına neden olacak kadar ısıttı.

Daha derin bir bakış, motorun üstünde bir kablo demeti, arabanın farklı özelliklerine hizmet eden bir elektrik teli demeti olduğunu gösterdi. Eklenen farklı özelliklere bağlı olarak, farklı kayışlar kullanıldı. Sadece motorun tam tepesine, kaputuna en yakın olan koşum takımı alev alma tehlikesi altındaydı. Ve bu koşum takımlarının bazılarında görünür bir yangın değil, yalnızca tel erimesi sorunları vardı. Aslında, üretici bu arabaları aradı ve arabalar satılmadan önce kabloları değiştirdi.

Yani, alev alan tek arabada şunlar vardı:

Şeffaf bir ceket (fırına girmeleri için)
Belirli bir kablo demeti (kaputun yakınında tutuşabilecek kablolarla)
Kaputun içine kapatılmış görünmez bir baş aşağı termal örtü

Kablo demeti ve şeffaf kaplama standart seçeneklerdi. Yalnızca ters çevrilmiş termal örtü bir kusurdu. Bu nedenle, tek bir hatanın (termal battaniyenin baş aşağı yerleştirilmesi) önlenmesi, otomobillerin alev almasını veya tellerin erimesini engelledi.

Yıllar İçinde Montaj Hatları

Model T montaj hattının bir dioraması. Model T Ford arabaları 1908'den 1927'ye kadar üretildi ve bildiğim kadarıyla araba yangını olmadı.

1/3

Hikayemizin Sonu

Jim, analizinin sonuçlarını kendisini işe alan Operasyon Müdürüne geri getirdi. Operasyon Müdürü "Bu kimin hatası?" Dedi.

Jim söylemese de cevap çok açıktı. Cevap, "Sizin hatanız, efendim" oldu. Yalnızca Operations Manager, bir işlemin çıktısının sonraki işlem için doğru girdi olduğundan emin olmak için tüm işlemlerin akışı hakkında yeterli bilgiye sahip olabilir.

Yöneticinin yanlış soruyu sorduğunu unutmayın. "Neden?" Diye sormadı. “Kim? Bu kimin hatası? "

Şimdi hayali bir yolculuğa çıkacağız. Ya yönetici doğru soruyu sorduysa: Neden fabrikamda böyle sorunlar ortaya çıkıyor? Bu, bir yönetim kök neden analizini başlatır.

Yönetim Beş Nedeni

İşte başlıyoruz:

Neden farkedilebilir bir neden olmadan patlak veren rastgele yangınlar yaşadık? Çünkü kendi sürecimizin detaylarını bilmiyorduk.
Neden kendi sürecimizin ayrıntılarını bilmiyorduk? Çünkü işler yeterince kesin olarak tanımlanmadı ve işçilere, yaptıkları şeyi neden yaptıkları söylenerek ve bunu nasıl yapacakları tam olarak doğru bir şekilde söylenerek yetkilendirilmedi.
Bu neden oldu? Çünkü prosedürleri mühendislik düzeyinde, açık ve bilinçli bir şekilde dikkatlice belgelemek yerine varsayımlar yaptık.
Neden varsayımlarda bulunduk? Suçlu bir ortamda faaliyet gösterdiğimiz için, en kıdemli kişinin "Bu kimin hatası?"
Üst düzey yönetici neden suçlama açısından düşünüyor? Çünkü kurumsal kültür gerçek anlayışa değil, suçlamaya odaklıdır. Hedef olarak gerçek anlayışla, bir ekip olarak işbirliği yapabiliriz. Her işçi, işin nasıl yapılması gerektiğini bilebilir ve bunu doğru yaptığınızdan emin olabilir. Şeffaf süreçlere sahip olurduk ve kusurların neden çok daha kolay oluştuğunu görebilirdik. İşlerimizi mekanik bir şekilde yapmak yerine, süreçteki değişkenlikle ilgili soruları erkenden sorma yetkimiz olacak.

Yönetim düzeyinde, 5 Neden, sürekli olarak iyi tanımlanmış, tekrarlanabilir süreçlerin, düşük maliyetle yüksek kaliteli sonuçlar veren etkili işlemlerin başlangıcı olduğunu kanıtlar.

Sürekli iyileştirme yaratmak için ekip olarak çalışarak bunu daha da ileri götürüyoruz. Bunu kuruluş genelinde Altı Sigma uygulamak ya da Yetenek Olgunluk Modeli (CMM) aracılığıyla kabiliyette büyüme olarak görüyor olsak da, başlangıçta Toplam Kalite Yönetimi (TQM) olarak adlandırılan şeyin bilgeliğini operasyon yönetimimize entegre ederek operasyonları iyileştiriyoruz..