Otopsi raporlarını yazıya dökmek

1632'deki bu tablonun da belirttiği gibi, otopsiler yüzlerce yıldır devam ediyor.

Rembrandt, PD fotoğrafı, WikiMedia Commons aracılığıyla

Otopsi ve Tıbbi Transkripsiyon

Tıpta her uzmanlık dalının kendi "olağan" kelime dağarcığı sözcükleri vardır, ancak uzmanlık alanları arasında biraz örtüşme olabilir. Örneğin, akciğer tıbbı altında kardiyoloji terminolojisinin en azından bir kısmının bulunması beklenir, çünkü çoğu zaman her iki sistemle ilgili vücut mekaniğinin iç içe geçmesi söz konusudur. Kalbe ve bu organı etkileyen koşullara atıfta bulunulduğunda, bu iki vücut sistemi arasında bazı geçişler de olabilir.

Otopsi, mantıksız MT'nin birkaç engel bulabileceği bir klinik tıp uzmanlığıdır. Bu uzmanlığın terminolojisi bazı tıbbi sözlüklerin patoloji bölümlerinde bulunabilirken, terminoloji otopsinin "dilini" öğrenmeye çalışırken çok çalışabilir.

Bu yazar, tıbbi terminoloji konusunda çevrimiçi bir eğitmen olarak, öğrencileri özellikle otopsi raporlarının transkripsiyonu için güvenilir kaynaklara yönlendirmeyi çok sinir bozucu buldu. Bazı transkripsiyon hizmetleri, oldukça teknik olan ve çoğu tarafından 2. seviye materyal olarak kabul edilen bu tıp uzmanlığında staj imkanı sunmaktadır.

Otopsinin amaçlarını ve onu çevreleyen tıp dilini anlamak, hem öğrencileri hem de MT'leri raporları yazıya dökmeye hazırlamak için uzun bir yol kat ediyor. Çoğu insanın anlayışının aksine, tüm otopsiler eşit yaratılmamıştır.

Otopsi Türleri

Temelde iki farklı otopsi türü vardır, ancak her biri kısaltılmış veya kapsamlı bir şekilde gerçekleştirilebilir. İki tür farklıdır çünkü ölümü çevreleyen koşullar farklıdır.

Klinik Otopsi. Bu, hastanede biri öldüğünde ve ölüm nedeniyle ilgili bir soru olduğunda yapılan otopsi türüdür. Örneğin, görünüşte iyi olan ve ameliyattan sonra iyileşen ancak aniden kalp durması geçiren ve hayatını kaybeden bir hasta. Sonuç "muhtemelen" bir pulmoner embolidir, ancak bunu doğrulamak için otopsi yapılması gerekir.

Adli Otopsi. Bu, ormanda ölü bulunan kimliği belirsiz bir kişiye, evinde öldükten üç gün sonra bulunan kimliği belirsiz bir kişiye veya bıçaklanan bir kurban veya bir kurşun yaralıya uygulanan otopsi türüdür. Otopsinin ayrıntıları genellikle çok titizdir ve kişisel eşyalar veya suç mahallinde bulunan şeyler gibi cesetle getirilen kanıtları da içerebilir. Kanıt ve ölüm şekli ceza davalarında kanıt olarak kullanılabilir ve kapsamlı bir şekilde belgelenmelidir.

Otopsiler Bize Ne Anlatıyor?

En basit anlatımla otopsiler bize şu bilgileri verir:

Ne. Kişiyi ne öldürdü
Ne zaman. Kişi ne zaman öldü - bugün mü yoksa geçen hafta mı?
Neden. Yaralanmalar veya koşullar var mıydı?

Ölüm şekli de çok önemlidir ve her zaman aşağıdakilerden biridir:

Doğal
Tesadüfi
Cinayet
İntihar
Belirlenmemiş

Bu 1890 yağlı boya tuvali otopsiyi tasvir ediyor.

E. Simonet, PD-Art, Wikimedia Commons aracılığıyla

Otopsi Raporunun Anatomisi

Bugün otopsi raporlarının çoğu bir format izliyor. Bu format kuruma bağlı olarak değişebilir, ancak çoğunlukla nispeten aynı temel bilgi koleksiyonunu içerirler.

Burada ayrıca, tıp doktorlarının otopsi yapabildiği (ve genellikle yaptığı) ancak adli tıp görevlilerinin de uygulayabildiği belirtilmelidir. Tıbbi denetçilerden farklı olarak (genellikle adli patolojide geçmişi olan doktorlardır), adli tıp uzmanları, tıbbi geçmişi olan, ancak doktor olmayan kırsal bir bölgedeki yerel benzin istasyonu teknisyeni olabilir. Adli tıp doktorlarının çoğu hekimdir, ancak bazı durumlarda otopsiler, başka bir tam zamanlı işi olan birine gönderilir. Elbette ki raporları, New York'ta bir tıp doktorunun söylediğinden daha az teknik olacaktır.

Otopsi raporunun temel bileşenleri (çoğu her raporun parçası olacaktır):

Otopsi Yüz Sayfası. Ölüm nedeni gibi genel bilgiler.
Tarihsel Özet. Kişinin ölümünden önce olanların ayrıntıları.
Sınav Tipi, Tarihi, Saati, Yeri, Asistanlar ve Katılımcılar. Sınavın özellikleri.
Sunum, Giyim, Kişisel Efektler, İlişkili Öğeler. Ceset nasıl geldi.
Tıbbi Müdahalenin Kanıtı. Entübasyon, defibrilasyon, kardiyoversiyon vb.
Ölüm Sonrası Değişiklikler. Rigor mortis, livor mortis, çürüme vb.
Postmortem Görüntüleme Çalışmaları. Otopsinin gerekli olup olmadığını belirlemek için BT veya MRI.
Kimlik. Yara izleri, dövmeler, ameliyat izleri, boy, kilo vb.
Yaralanma Kanıtı. Ateşli silah yaraları, bıçak yaraları, kırık kemikler vb.
Dış Muayene. Vücudun durumu (cenaze düzenlemelerini etkiler).
Dahili Muayene. Organların hastalık, travma vb. Belirtileri açısından incelenmesi
Histoloji Kaset Listesi ve Mikroskobik Açıklamalar. Alınan ve kaydedilen örnekler.
Toksikoloji, Laboratuvar ve Yardımcı Prosedür Sonuçları. Sonuçları belirlemek için laboratuvarlar çalışır
Patolojik Tanılar. Anatomik sisteme göre düzenlenen tanılar.
Özet ve Yorumlar. Yukarıdakilerin tümünü ilişkilendirir ve ölüm nedenini belirler
Ölüm Nedeni Bildirimi. Yüz sayfası bulgularını içerir ve ana nedeni belirler.

Dış Sınav İkinci Düzey Başlıklar

Bazı raporlar, harici bir incelemeye ilişkin bulguları daha net bir şekilde tanımlamak için aşağıda belirtilen başlıklara göre ayrılacaktır. Bunlar genellikle adli otopsilerde daha yaygındır.

Genel: renk değişikliği, koku, nemlendirme, vücut şekli ve saç dağılımı
Baş: kafa derisi, alın, burun boşluğu, ağız vb. Bulgular
Boyun: kitleler, yara izleri, sıyrıklar, ezilmeler, bağ izleri gibi izler
Gövde: göğüsler, üreme organları, kasık bölgeleri, gövde önü ve arkası, kalçalar
Üst Ekstremiteler: dirsekler, bilekler, önkollar, parmaklar, eller
Alt Ekstremiteler: uyluklar, dizler, bacaklar, ayak bilekleri, ayaklar ve ayak parmakları
Yaralanmanın Kanıtı: Dış yaralanmaların veya yaralanmanın yokluğunun ayrıntıları
Özet: Dış muayenenin genel bulguları

İç Sınav İkinci Seviye Başlıklar

Aynı şekilde, bazen daha kapsamlı otopsilerde, iç muayene, bulguları örgütsel bir şekilde daha kolay not etmek için başlıklara bölünecektir.

Gövde: pelvik, abdominal, torasik organları / dokuları tanımlayan (aşağıya bakınız)
Baş: beyin, dura, kafa derisi, kafatası vb.
Boyun ve Farinks: boyun damarlarını, dili, yutağı vb.
Spinal Kolon ve Kordon: gerekirse kordonu ve omuriliği açıklar.
Ek Diseksiyon: plasenta veya kas gibi belirli alanları tanımlayan.

Gövdenin büyük boyutu / kategorisi nedeniyle, yalnızca gövde için üçüncü düzey olarak adlandırılan başlıklar olabilir, örneğin:

Eviserasyon / Diseksiyon Yöntemi: organların nasıl çıkarıldığı.
Göğüs Duvarı, Karın Duvarları ve Boşlukları: kaburgalar, periton boşluğu vb.
Organ Ağırlıkları: Her bir organın gram cinsinden ağırlığı.
Kardiyovasküler Sistem: kalp ve damarların tanımı.
Solunum Sistemi: akciğerlerin, diyaframların vb. Tanımı
Sindirim Sistemi: mideden anüse kadar olan açıklama.
Hepatobiliyer Sistem: Karaciğer, safra kesesi vb. Organların tanımı
Retiküloendotelyal Sistem: lenf düğümleri, dalak, kemik iliği vb.
Ürogenital Sistem: mesane, böbrekler, üreme organları vb.
Endokrin Sistem: tiroid, paratiroid, adrenal bezler vb.

Otopsi Raporunun Önemi

Her ne sebeple olursa olsun otopsi gerekli görülürse, otopsi raporu kişinin hayatındaki hayati ve son bilgidir. Otopsiler birçok nedenden dolayı yapılabilir ve çoğu MT otopsi raporlarının transkripsiyonunu oldukça iç karartıcı bulurken, bu özel tıbbi kayıt raporu günümüz tıp camiasında çok hayati bir işleve hizmet etmektedir.

Şu noktaları göz önünde bulundurun:

Hastanede ölen herkese otopsi yapılmaz: yeniden başlatılan neden belirler.
Otopsi, biri aniden öldüğünde aileyi kapatabilir.
Adli otopsiler birçok faktörü belirleyebilir: intihara karşı cinayet.
Tıbbi durumlar veya yaralanmalar genellikle bilinmemekle birlikte otopsi ile keşfedilir.
Tıbbi araştırmadan doğrudan bir otopsiden yararlanılır.

MT'lerin Otopsi Raporları Hakkında Bilmesi Gerekenler

Yukarıda belirtildiği gibi ayrıntılı biçimlendirmeye ek olarak, bir tıbbi transkripsiyon uzmanı, otopsi raporlarını yazarken bu gerekli varlıkların farkında olmalıdır:

Anatomi ve fizyoloji için güçlü bilgi veya araştırma yeteneği gereklidir.
Patolojik tıp terminolojisi kaynakları bir zorunluluktur.
Otopsi ile ilgili örnek raporlar terimleri anlamada çok yardımcıdır.
Toksikoloji ve / veya laboratuar terimleri bilgisi en çok faydalıdır.
Aynı şekilde radyoloji terminolojisi bilgisi de büyük bir artıdır.

Başlarken, özellikle okul dışındayken, otopsi raporlarını yazarken bir MT bunalmış olabilir. Yine, otopsi transkripsiyonunun Seviye 2 kriterlerinin çoğu tarafından dikkate alındığına dikkat edilmelidir (AHDI - Healthcare Documentation Integrity Derneği tarafından belirlendiği üzere), bu da bunun daha sofistike bir materyal olduğu ve acemi MT'nin olağan alanı dışında olduğu anlamına gelir.

Bununla birlikte, titizlikle ve yeterli kaynaklar ve örneklerle, çoğu MT, bu özel tıp dilini özümseyebilir. Bununla birlikte, tıbbi transkripsiyonun bu özel dalında yetenekli olmak için çok fazla araştırma ve sürekli maruz kalma gerektirir.

MT'lerin güvenilir ve inandırıcı terminoloji kaynakları bulması çok faydalıdır. Öğrenmenin bir başka eki de güvenilir kaynaklardan video ve sunum izlemektir.

Her tür tıbbi transkripsiyon durumunda, standart kural öğrenmeye devam etmek, düşünmeye devam etmek ve en önemlisi araştırmaya devam etmektir ve zaman geçtikçe kolaylaşacaktır. Özellikle otopsi uzmanlığı gibi bu kadar teknik bir arenada nitelikli olan MT'lere çok ihtiyaç duyulmaktadır.

Sanal Otopsi

Otopsi sürecine görüntülemenin nasıl yardımcı olabileceğine bakmak için aşağıdaki videoyu izleyin.